马军峰医生的科普号

微创手术治疗偏头痛是一种安全有效的治疗方式！国内外报道，90%左右偏头痛患者术后症状得到显著改善！2000年 美国著名显微整形医生Guyuron等提出周围神经卡压学说，其治疗2000多例偏头痛患者的有效率高达90%，自此掀开了外科治疗慢性偏头痛的新篇章！根据周围神经卡压学说，偏头痛主要涉及7个部位的责任神经，包括眶上神经(supraorbital neuralgia，SON)[滑车上神 经(supratrochlear nerves，STN)]、耳颞神经、枕大神经(greater occipital nerve，GON)、枕小神经(lesser occipital nerve，LON)、颧颞神经(zygomaticotemporal nerve，ZTN)、三叉神经的鼻腔 分支、颅骨骨膜神经等;对神经压迫的组织包括动脉(眶上动脉、颞浅动脉、枕动脉等)、筋膜、肌肉和骨性结构。目前，国内慢性偏头痛患者主要以药物治疗为主，但治疗效果不佳，迫切需要推广神经减压手术！什么样的患者需要手术治疗呢？通常情况下，当1%利多卡因注射到神经卡压所在的正确位置，若出现头痛缓解或者消失，便可以进一步行手术治疗。手术除了解除神经压迫，同时还需要根据患者的具体病情决定是否切除病理性改变的神经和搏动性疼痛的动脉！图，枕大神经痛患者行枕大神经减压术

什么是偏头痛？偏头痛（migraine）是一种常见的原发性头痛类型，也叫神经血管性头痛，临床以发作性中重度搏动性头痛为主要表现，具有刻板性(疼痛位置固定，同一种性质疼痛反复发作)，多发生于头部的一侧，一般持续4~72 h，有明显的间歇期，可伴有恶 心、呕吐，光、声刺激或者日常活动均可加重。偏头痛起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰，女性多见，男女患者比 例约为1∶3，人群中患病率为15%，常有遗传背景。大多数患者的偏头痛将 转变为慢性偏头痛(chronic migraine，CM)。慢性偏头痛是指头痛频繁 发作每个月超过15次，持续3个月以上。偏头痛的危害有哪些？偏头痛频繁发作将影响患者的生活工作，最直接的就是影响睡眠，因为睡眠不足，白天就没精神，工作也大受影响。而且有部分患者常常是一工作就发作，十分耽误事。同时，人久患头痛疾病，性格发生变化，往往性情变得暴躁。又因为久治不愈，生活受到重大影响，心理脆弱，丧失信心，时间长了对人的心脑血管将产生不利影响， 临床上头痛发作后脑血栓，高血压，脑出血，也较常见。

微创球囊压迫术（PBC）经皮球囊压迫术（PBC）是一种“不开刀”的微创外科疗法：穿刺针从口角进针，达到三叉神经出颅腔的部位（卵圆孔），在X线辅助下将球囊导管置入麦氏囊，短暂压迫三叉神经半月节，作用于三叉神经的痛觉纤维，达到解除疼痛的目的。球囊压迫术疗效如何？绝大多数患者术后疼痛即刻缓解，缓解率可达95%以上，远期有效率与开颅手术基本相当。球囊压迫术有哪些优点？安全微创、疗效确切、手术时间短、术后恢复快。手术创口仅一个针眼，术后第二天即可自由活动，2-3天出院。无需开颅，避免了误伤脑干周围血管、神经的可能性，尤其适用于老年患者及开颅手术失败的患者，减少手术风险和并发症，且治疗费用较开颅手术低。哪些患者适合球囊压迫术？对药物治疗效果不佳的各种原因导致的三叉神经痛，均可使用球囊压迫（PBC）治疗。尤其适用于：对于身体状况较差的老年体弱患者，不能耐受开颅手术的风险，以及不愿接受开颅手术的患者，可以优先选择球囊治疗；继发于多发性硬化症的三叉神经痛患者，PBC并发症发生率低、具有良好的可重复性，可以作为一线治疗选择；对于微血管减压（MVD）手术后复发的患者，术区粘连、血管神经关系不易辨认，再次手术的风险也比较高，也可以选择球囊治疗。球囊压迫术有风险吗？与开颅手术相比，球囊压迫术一般不会有严重并发症，患者术后会有面部可以耐受的轻度麻木感，极少数患者可能会出现一过性症状，如咀嚼无力、复视等，通常会在一月至数月内自行缓解。术后注意事项？术后避免进食过热、过冷食物等不良刺激；建议加强患侧咬肌锻炼；健康清淡饮食，保持情绪稳定，适当参加活动锻炼、增强体质。

三叉神经痛是一种累及面部三叉神经一支或几支感觉分布区的反复发作的阵发性、电击样或刀割样疼痛，被描述为“人类所经受的最剧烈的疼痛”，俗称“天下第一痛”！洗脸、刷牙、进食、甚至说话都可诱发，病情进展可严重影像生活，无法自愈，拖延忍受只会让痛感越来越重，越来越久！上海交通大学医学院附属仁济医院功能神经科马军峰图1，微球囊压迫穿刺模式图微球囊压迫术是一种“不开刀”的微创治疗方法，通过一个鞘管在X线透视监视下，将一个微球囊导入Meckles腔的三叉神经的半月节，然后缓慢注入对比造影剂充盈球囊，X线下呈“梨形”（疗效确切标志），把导致三叉神经痛的神经纤维卡压，并通过扩张的微球囊压迫2-3分钟，从而对三叉神经痛进行治疗，效果立竿见影，即刻缓解。图2，梨图3，X线下“梨”形球囊该方法有安全、疗效确切、无痛、创伤小、恢复快、费用低、可重复等优点。适应症：一些身体状态较差、年老体弱、不能耐脑部手术治疗者，典型的原发性三叉神经痛或多发性硬化引起的三叉神经痛，药物治疗无效者；涉及三叉神经第一支痛而不愿接受微血管减压者；三叉神经痛微血管减压（MVD）术后复发或其他治疗失败的患者。

(1)病人筛选：门诊选，包括神经内科、外科、儿科的难治性癫痫患者，服用2种及以上抗癫痫药物，经正规治疗2年以上，每月仍有大于1次发作的患者，可考虑进入外科评估流程。对于颞叶癫痫和儿童癫痫，发作频繁者，个体化评估。(2)神经症状学：对于癫痫患者，询问详细的病史及发作时的症状体征，根据患者发作期前、中、后的症状及体征，可为患者癫痫病灶起始区定位提供较大的帮助。比如局灶性单侧肢体抽搐，意识保留，可提示致痫灶位于对侧中央区。(3) 神经影像学：MRI是诊断癫痫首选必备项目之一，包括多序列薄层MRI检查，灰白质成像等，有助于发现皮质发育不良等致痫病灶。PET-CT在颞叶癫痫，特别是MRI阴性患者的术前评估中有重要的定侧意义，并对进一步准确的颅内电极植入有重要的指导意义。(4) 电生理评估：长程视频脑电监测，包括发作间歇期及发作期脑电图，同步记录患者的临床表现，以明确诊断、确定发作类型及癫痫起源部位。(5) 神经心理学评估：通过对癫痫患者进行神经心理学量表测试，了解包括患者的智力，记忆，语言等认知功能情况，推测患者可能致痫灶位置，及了解手术后对患者认知功能影响情况的预判。(6)有创检查：a．皮层脑电监测：通过外科手术将电极植入皮层表面，定位致痫区和脑功能区，利于设计脑皮层切口。b.立体定向脑电监测：使用立体定向技术可以在三维空间准确定位致痫灶，对发作期脑电图改变在“发作起始”的精确部位（解剖-电关系）进行记录；随着放电进一步扩散，对癫痫放电相关的初期或继发临床表现（电-临床关系）要进行详细评估。c．脑功能定位：皮层电刺激定位脑功能Mappng，为脑功能定位的“金标准”。d.Wada试验：测试对侧半球之语言、记忆和运动功能，用于语言优势半球定侧，颞叶切除术后患者的记忆功能预测，致痫灶定侧和预测术后发作缓解。本文系马军峰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

丛集性头痛(clusterheadache,CH)是三叉神经自主神经性头痛(trigeminalautonomiccephalalgia,TACs)的一种亚型，临床表现为严格单侧眼眶、眶上和/或颞部的极重度疼痛，发作持续时间15-180分钟，伴痛侧自主神经症状和（或）不安、躁动感，由于其发作时疼痛程度剧烈，又被称为“自杀性头痛”。该病不同于偏头痛（女性多见），男性多见，但总体患病率低。发作常有一定的季节节律性，具体表现为季节交替时容易发生，如春秋季多发、冬季少发。同时，CH 发作具有昼夜节律性特点，多数病人的每天头痛发作时间相对固定，故有“闹钟性头痛”之称。 CH 的发病机制仍未完全明确，目前认为其主要缘于三叉神经血管通路、三叉神经-自主神经反射、下丘脑三大重要组成部分的同步异常活动。下丘脑可能在CH 发病机制中具有关键性作用：CH 发作的季节性及昼夜节律性，表明其可能与生物钟系统有关，提示下丘脑可能参与了CH 的病理生理学过程；从治疗效果看，靶向下丘脑相关区域的深部脑刺激术对CH 治疗的有效性也进一步支持这一观点。 目前丛集性头痛常用的有效的治疗包括：1.药物治疗，曲普坦(triptan) 类药物为5-HT受体激动剂，常用于急性期治疗，约75%患者能缓解；2.高流量吸氧，急性期尽早吸入6～15L/min 的医用纯氧，约80%患者可以缓解；3.其他包括蝶腭神经节神经阻滞、蝶腭神经节射频等治疗；4．对于难治性慢性丛集性头痛，“脑起搏器”即脑深部电刺激（DBS）有效。 2001年首次提出对下丘脑后部进行深部脑刺激（DBS）治疗药物难治性CCH。截止目前，全世界已发表超过100例DBS治疗CCH的病例，根据所选的结果指标和选定的目标，有报道称头痛显著减少50%至100%。近年来也有认为腹侧被盖区（VTA）是有效的刺激部位。2020年国外的一篇荟萃分析在来自四个不同队列的40名患者中（占所有先前发表病例的50%），发现在平均44个月的随访中，头痛发作频率显著降低了77%，总有效率为75%。 精准脑起搏器”治疗慢性丛集性头痛的有效性已经得到了证实。本中心在2023年初对一位曾经行多种治疗（包括多种药物、蝶腭神经节神经阻滞、蝶腭神经节射频等）效果不佳的慢性丛集性头痛患者，行“脑起搏器”治疗，手术靶点选择下丘脑后部，目前随访6个月，疼痛缓解较满意，每次疼痛持续时间减少80%，程度减轻50%，疼痛发作频率也有缩短。随着刺激的进行，疼痛长期改善情况，在进一步随访观察中。

尝试多种常规止痛药无效，多次神经阻滞、射频治疗、多神经松解术、眶上神经刺激术、三叉神经微球囊压迫术、多神经松解手术以及针灸等多种方法，疼痛仍频繁发作，无法改善。剧烈的疼痛，不仅让患者痛不欲生，精神情绪反应剧烈，连家人也因此而苦不堪言，却只能干着急，没办法。这就是多位带状疱疹后遗神经痛患者经历的疾苦！带状疱疹后遗神经痛，主要发生在60岁以上群体，病因多与年老、疱疹发作面积、急性发作期疼痛、发生带状疱疹前后罹患严重器质性疾病等有关，常出现在胸段肋间神经、面部三叉神经分布区，症状主要表现为局部阵发性或持续性的灼痛、刺痛、跳痛、刀割样痛，疼痛程度往往剧烈，爆发性疼痛视觉评分多在9-10分。这种疼痛，常规治疗，往往疗效不佳。鞘内药物灌注系统作为国内外先进止痛技术，是将智能输注泵植入患者体内，通过腰椎穿刺置入鞘内导管，将药物输注到脊髓蛛网膜下腔，再通过脑脊液作用于脊髓和大脑的神经受体，达到长期镇痛效果。鞘内用药，给药量仅需口服剂量的三百分之一。不仅能缓解疼痛，更能减少药物不良反应，改善生活质量，并维持患者功能正常和独立性。针对头面部疼痛，常规腰椎穿刺鞘内给药，难以快速、高效到达脑内的痛觉中枢，将药物输注系统鞘内导管植入侧脑室-第三脑室，使药物直接输送至疼痛中枢。这就好比是直接往树根浇水，效果更快，也更直接。鞘内药物输注系统（药物泵）植入术可以安全有效的为带状疱疹后遗神经痛患者止痛。本中心已为多位患者解除疼痛，回归正常生活。目前该技术主要应用于以下两大类疾病：1，癌痛；2，非癌痛（良性慢性疼痛）：主要包括神经疾病、神经性与伤害感受器混合性疼痛，背部手术失败疼痛综合征、神经根疼痛以及复杂性局灶性疼痛综合征。这些慢性顽固性疼痛，特别是在三阶梯治疗失败或不能耐受治疗后，鞘内注射治疗为患者提供了一个侵入性的替代选择治疗。

上海交大医学院附属仁济医院神经外科，早在2003年就成立了癫痫外科诊疗中心。经过20年的积累，神经内外科及电生理协同发展，逐渐成为软硬件齐全、全国知名的综合癫痫中心。配备有美国Nicolet双视频长程脑电、日本光电高清视频脑电、术外监测评估病房；还配有ROSA机器人、BrainLab神经导航工作站、立体定向仪等设备。仁济医院癫痫中心整合神经内科、神经外科及电生理医师于一个科室，针对癫痫患者制定个体化的药物治疗、定位评估和外科手术等诊疗方案。在致痫区定位、神经影像后处理、颅内电极SEEG、神经调控技术等方面，在业内较为突出。目前可以施行包括各种高难度的功能区癫痫、半球手术、微创手术等全类别的癫痫外科手术。迷走神经刺激（VNS），又称为“电子药”，仁济医院是国内VNS例数最多的癫痫中心之一，2012年联合美国Cyberonics成立了癫痫VNS技术培训基地。2019年10月通过严格的初筛、复审、现场考察等阶段的审核，仁济医院获批成为中国抗癫痫协会CAAE首批综合癫痫中心（全国15家），这是由行业协会评审的首批癫痫中心。全国首批CAAE综合癫痫中心均是知名医疗机构，是中国抗癫痫事业的“中流砥柱”。2022年仁济医院再次续牌综合癫痫中心，将继续推行癫痫规范化诊疗工作，为广大的癫痫患者保驾护航。